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Es posible combatir el estreñimiento – Leonardo Mancipe Vesga – Ed.382

Es posible combatir el estreñimiento

LEONARDO MANCIPE VESGA

(doctor Medicina General)

El estreñimiento (o también conocido como constipación) es un problema prevalente y crónico en muchos pacientes alrededor del mundo. Se sabe que en algunos grupos de pacientes, tales como los adultos mayores o los niños, el estreñimiento constituye un problema sanitario importante; sin embargo, en la mayoría de los casos el estreñimiento crónico es un motivo de consulta que provoca molestia pero que no amenaza a corto plazo la vida ni debilita al individuo. Habitualmente puede ser manejado ambulatoriamente de forma sintomática especialmente cuando se trata de algo pasajero o circunstancial. La terminología vinculada al estreñimiento es problemática. Existen 2 categorías que en principio difieren pero que pueden coexistir: los trastornos del tránsito y los trastornos de la evacuación.

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De hecho puede variar en cuanto a cuál de los dos se presenta primero, pudiendo diferir la forma de presentarse o de ser manifestado por parte de los pacientes, es decir, que algunos los definen como la necesidad de ingerir más agua, percibir menos movimientos intestinales o bien, la presentación de deposiciones duras, mayor esfuerzo o dolor al defecar.

Como ya se mencionó antes la prevalencia es aún mayor en personas de la tercera edad, especialmente si se hallan institucionalizadas. Sin embargo hoy en día es aceptado que hasta 2 de cada 10 personas pueden presentar este problema de manera cónica.

El estreñimiento funcional puede tener diferentes causas, yendo desde cambios en la dieta, actividad física o estilo de vida, hasta disfunciones alteraciones neuromusculares a nivel del colon, lo cual está relacionado con un número considerable de patologías o condiciones clínicas diversas (tránsito lento, hiperreactividad colónica, inercia colónica, entre otros). Cuando hablamos del trastorno de evacuación suele asociarse a una contracción paradójica o espasmo involuntario del esfínter anal, (por ejemplo al existir, dolor abdominal, distensión, hábito intestinal alterado, Síndrome de intestino irritable con predominio del estreñimiento, etcétera) lo que puede responder a trastorno adquirido del comportamiento defecatorio en dos tercios de los pacientes.

Aproximación Diagnóstica

 Dado que se trata de una condición bastante común, es muy importante llegar a un claro entendimiento médico – paciente, pues aunque existen ciertos criterios diagnósticos y clínicos para determinar la patología, la forma de ser manifestado por el paciente (o indagado por el médico) puede ser determinante a la hora de encontrar el diagnóstico, su causa de base y el tratamiento más adecuado. Así mismo permitirá que se logre identificar a aquellas personas que se beneficiarán de una evaluación especializada, evitando así la tendencia a generar “espirales” a causa de evaluaciones repetitivas o con bajo potencial aclaratorio, precisamente cuando no se ha actuado sobre el origen o si se está tratando como algo orgánico, una condición de origen conductual o de malos hábitos (alimenticios, defecatorios o abuso de ciertos medicamentos, incluso de los laxantes).

Existe una serie de criterios diagnósticos para el estreñimiento funcional; los criterios de Roma. Criterios generales:

  • Presencia durante por lo menos 3 meses durante un período de 6 meses
  • Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos
  • Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII)
  • No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia

Criterios específicos (dos o más presentes):

  • Esfuerzo para defecar
  • Materias fecales grumosas o duras
  • Sensación de evacuación incompleta
  • Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal
  • El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación
  • Menos de tres defecaciones por semana

Elementos a tener en cuenta:

  • Consistencia de las deposiciones. Esto es considerado como un mejor indicador del tránsito colónico que las frecuencias de las deposiciones. La Escala de Forma de las Deposiciones de Bristol es una medida diseñada para ayudar a los pacientes a describir la consistencia de las materias fecales, la cual va de 1 hasta 7 dependiendo de la dureza de las heces.
  • Síntomas de estreñimiento; presencia de Distensión abdominal, dolor, malestar — Naturaleza de las deposiciones — Movimientos intestinales — Esfuerzo defecatorio prolongado/excesivo — Defecación insatisfactoria • Uso de laxantes, pasado y actual; frecuencia y dosificación • Condiciones actuales, historia médica, cirugía reciente, enfermedad psiquiátrica • Estilo de vida, fibra en la dieta e ingesta de líquidos • Uso de supositorios o enemas, otras medicaciones.

Clínicamente, el médico explorará algunos signos que apoyen la sospecha diagnóstica así como la presencia de signos de alarma (sangrado rectal, cambios en el calibre de las heces, síntomas obstructivos, prolapso rectal, pérdida no explicable del peso, etc.) a fin de definir la necesidad de pruebas de laboratorio o de imagen para la ulterior solicitud de concepto del especialista de ser necesario.

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Tratamiento

Cuando estamos frente a un caso de estreñimiento de tránsito normal no complicada y sin síntomas de alarma será suficiente el manejo sintomático con fibra, leche de magnesia, lactulosa/PEG, bisacodilo/picosulfato de sodio, realizando los ajustes en función de la respuesta terapéutica. Si se presenta un estreñimiento resistente al tratamiento, las investigaciones especializadas a menudo pueden identificar una causa y orientar el tratamiento.

El abordaje integral del tratamiento se basa en recomendar cambios en el estilo de vida y la dieta, interrumpiendo o reduciendo medicaciones que producen estreñimiento y administrando suplementos con fibra u otros agentes formadores de volumen. Generalmente se recomienda un aumento gradual de la fibra (ya sea como suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la ingesta de líquidos. La modificación de la dieta puede consistir en agregar fibras para lograr una dieta rica en fibras (25 g de fibras) y suplementos de líquidos (hasta 1.5–2.0 L/día); puede mejorar la frecuencia de las deposiciones y disminuir la necesidad de laxantes. Desafortunadamente no existe evidencia de que las medidas vinculadas a la dieta y al estilo de vida tengan ningún efecto sobra el estreñimiento en los individuos de edad, por tanto, esta población se beneficiará más de los suplementos de fibra y los laxantes osmóticos simples. Si ya se ha detectado dilatación colónica debe evitarse la suplementación con fibras. Los suplementos con psilio y lactulosa pueden ser útiles para el tratamiento del estreñimiento crónico.

Frecuentemente los trastornos de evacuación responden mal a los laxantes orales estándar. Si un trastorno de la evacuación interviene de manera considerable en el estreñimiento, debe considerarse biofeedback y entrenamiento de la musculatura pélvica. Entre los factores críticos para el éxito se encuentran el nivel de motivación del paciente, la frecuencia del programa de entrenamiento y la participación de un psicólogo conductista y un nutricionista.

Si el tratamiento fracasa una y otra vez en el estreñimiento por tránsito lento, un grupo seleccionado de pacientes bien evaluados e informados pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica, sin embargo esta es una decisión de carácter especializado y debe llegarse a ella luego de una evaluación exhaustiva, dado que el índice de mejoría no es precisamente alto y pueden verse resultados decepcionantes, en los que el paciente puede quedar con incontinencia fecal y estreñimiento recurrente después de la cirugía, especialmente con trastornos de la evacuación.

* EDICIÓN 382

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